院系

专业

学   历   形   式

普通 □               成人 □

在 校 学 习 时 间

年        月至        年         月

补

办

原

因

及

申

请

                   申请人：                   年      月     日

补

办

人

信

息

及

承

诺

书

本人承诺，补办学位证明书所提供的身份证及

照片系本人真实信息。如因身份信息有误或伪造而

造成的一切后果，由本人自行负责并承担相应法律

责任。

身份证号：

 承诺人：                       年        月       日

原学位证书号

补证号

教

务

处

审

核

意

见

                          主管领导签字（加盖公章）：            

                                                     年   月  日

学

院

审

核

意

见

                         学院领导签字（加盖公章）：           

                                                 年     月   日